1. Dane lekarza

    Imię

    Nazwisko

    Numer prawa wykonywania zawodu

    2. Opis przypadku klinicznego

    Wiek pacjenta

    Płeć pacjenta
    KobietaMężczyzna

    Numer zęba/zębów

    Produkty ARKONA użyte podczas zabiegu

    Krótki opis przypadku klinicznego

    Krótki opis pracy

    Zdjęcie przed leczeniem:

    Zdjęcie w trakcie leczenia:

    Zdjęcie po leczeniu:

    Podsumowanie efektu

    Wyrażam zgodę na wykorzystanie i publikację przez ARKONA Laboratorium Farmakologii Stomatologicznej Grzegorz Kalbarczyk (dalej ARKONA) zdjęć/materiałów mojego autorstwa w celach marketingowych, edukacyjnych oraz związanych z tworzeniem dokumentacji wewnętrznej firmy ARKONA. Zgoda obejmuje zdjęcia oraz opisy stanowiące treść niniejszego formularza. Zgoda zostaje wyrażona bezterminowo, nieodpłatnie. Oświadczam, że fotografie zostały wykonane przeze mnie osobiście, posiadam do nich wszelkie prawa oraz zgody osób widocznych na zdjęciach na publikację ich wizerunku.

    Zapoznałem/-am się z klauzulą informacyjną, której treść dostępna jest na www.arkonadent.com , dotyczącą przetwarzania moich danych osobowych przez firmę ARKONA na potrzeby realizacji akcji ARKONA w praktyce – przypadki kliniczne, której treść dostępna jest na www.arkonadent.com