1. Dane lekarza

Imię

Nazwisko

Numer prawa wykonywania zawodu

2. Opis przypadku klinicznego

Wiek pacjenta

Płeć pacjenta
KobietaMężczyzna

Numer zęba/zębów

Produkty ARKONA użyte podczas zabiegu

Krótki opis przypadku klinicznego

Krótki opis pracy

Zdjęcie przed leczeniem:

Zdjęcie w trakcie leczenia:

Zdjęcie po leczeniu:

Podsumowanie efektu

Wyrażam zgodę na wykorzystanie i publikację przez ARKONA Laboratorium Farmakologii Stomatologicznej Grzegorz Kalbarczyk (dalej ARKONA) zdjęć/materiałów mojego autorstwa w celach marketingowych, edukacyjnych oraz związanych z tworzeniem dokumentacji wewnętrznej firmy ARKONA. Zgoda obejmuje zdjęcia oraz opisy stanowiące treść niniejszego formularza. Zgoda zostaje wyrażona bezterminowo, nieodpłatnie. Oświadczam, że fotografie zostały wykonane przeze mnie osobiście, posiadam do nich wszelkie prawa oraz zgody osób widocznych na zdjęciach na publikację ich wizerunku.

Zapoznałem/-am się z klauzulą informacyjną, której treść dostępna jest na www.arkonadent.com , dotyczącą przetwarzania moich danych osobowych przez firmę ARKONA na potrzeby realizacji akcji ARKONA w praktyce – przypadki kliniczne, której treść dostępna jest na www.arkonadent.com