Dane osobowe

    Imię

    Nazwisko

    Numer PWZ

    Czy należysz do Koła Młodych Lekarzy i Lekarzy Dentystów Okręgowej Izby Lekarskiej w Łodzi?
    TAKNIE

    Mail

    Telefon

    Wybór szkolenia:

    Dane do faktury:

    Nazwa firmy

    NIP

    Adres

    Niniejszym stwierdzam, że zapoznałem/łam się z treścią regulaminu i akceptuję jego warunki